.png)
Της Χάριτος Αναγνωστοπούλου
Ευθύνη ιατρού από ιατρική πράξη και ευθύνη κλινικής
ως προστήσασα τον ιατρό
(ΑΠ 259/2021)
Ευθύνη ιατρού σε αποζημίωση για τη ζημία που έπαθε ασθενής από κάθε αμέλειά του, εάν κατά την εκτέλεση των ιατρικών του καθηκόντων, παρέβη την υποχρέωσή του να ενεργήσει σύμφωνα με τις θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής επιστήμης επιδεικνύοντας τη δέουσα επιμέλεια. Ευθύνη κλινικής ως προστήσασας τον ιατρό.
Περίληψη Αποφάσεως
Με την παρούσα απόφαση ο Άρειος Πάγος είχε να ασχοληθεί κατόπιν άσκησης αναίρεσης της απόφασης του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Θεσσαλονίκης, με το κρίσιμο ζήτημα που απέρριπτε την αγωγή που είχαν καταθέσει οι τρεις ενάγουσες για την χρηματική ικανοποίηση λόγω ψυχικής οδύνης που υπέστησαν από τον θάνατο συγγενούς τους. Το Τριμελές Εφετείο Θεσσαλονίκης έκρινε πως ευθύνονται εις ολόκληρον, ο ιατρός του ασθενούς που απεβίωσε και το ιδιωτικό θεραπευτήριο στο οποίο έλαβε χώρα η εγχείρηση του ασθενούς και υποχρέωσε τους εναγομένους να καταβάλουν νομιμοτόκως την αποζημίωση στις ενάγουσες. Το ιδιωτικό θεραπευτήριο επικαλέστηκε σφάλμα του δικαστηρίου, με εσφαλμένη υπαγωγή των πραγματικών περιστατικών στον κανόνα δικαίου και ζήτησε να ελεγχθεί, αν η συγκεκριμένη αγωγή έγινε δεκτή κατά παράβαση ουσιαστικού κανόνα δικαίου διότι σύμφωνα με τα πραγματικά περιστατικά της αρχικής αγωγής των εναγουσών, η αμέλεια του θεράποντος ιατρού έλαβε χώρα κατά το χρονικό στάδιο που συνέχισε να παρακολουθεί τον ασθενή, μετά την έξοδό του από την κλινική, γεγονός που δείχνει πως δεν υπήρξε εσωτερική συνάφεια μεταξύ της ζημιογόνου ενέργειας του προστηθέντος και της κλινικής, με αποτέλεσμα να μην ευθύνεται η τελευταία για τις ανωτέρω παραλείψεις του θεράποντος ιατρού.
Πραγματικά Περιστατικά της υπόθεσης
Οι ενάγουσες, οι δύο κόρες και η αδελφή του θανόντα, με αγωγή τους ενώπιον του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Θεσσαλονίκης ζήτησαν να υποχρεωθούν σε καταβολή χρηματικής ικανοποίησης, λόγω της ψυχικής οδύνης που υπέστησαν από τον θάνατο συγγενούς τους, τόσο ο θεράπων ιατρός του θανόντα όσο και το ιδιωτικό θεραπευτήριο στο οποίο έλαβε χώρα η εγχείρηση του ασθενούς. Το Πολυμελές Πρωτοδικείο απέρριψε την αγωγή τους και οι ενάγουσες άσκησαν έφεση κατά αυτής.
Η υπόθεση εκδικάστηκε στο Τριμελές Εφετείο της Θεσσαλονίκης λαμβάνοντας ως αποδειχθέντα τα εξής περιστατικά: Ο θανών επισκέφτηκε τον πρώτο εναγόμενο, ο οποίος είναι ιατρός με ειδικότητα χειρουργού-ωτορινολαρυγγολόγου, στο ιδιωτικό ιατρείο του. Εκεί τόσο την άνω ημέρα, όσο και την επομένη συνοδευόμενος από την τρίτη ενάγουσα και αδελφή του υποβλήθηκε σε λαρυγγοσκοπήσεις, όπου διαπιστώθηκε η ύπαρξη μέτριου μορφώματος στις φωνητικές χορδές και έπρεπε να εξακριβωθεί αν επρόκειτο για ένα απλό πολύποδα ή για κακοήθεια. Λόγω βάσιμων υποψιών του ιατρού ότι επρόκειτο για καρκίνο μετέφερε τις υποψίες του αυτές τόσο στον ίδιο τον ασθενή, όσο και στην τρίτη ενάγουσα, ενημερώνοντάς τους ότι ο καρκίνος του λάρυγγα κατά τους κοινώς αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης αντιμετωπίζεται με δύο τρόπους είτε με ολική λαρυγγεκτομή, είτε επεμβατικά με τη χρήση μικρολαρυγγοσκοπίου και ακτίνων laser co2 σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία, Λίγο καιρό μετά εισήλθε στην ιδιωτική κλινική με την οποία συνεργαζόταν ο ιατρός για να υποβληθεί σε επέμβαση για τη λήψη παρασκευασμάτων προς βιοψία. Τα αποτελέσματα της βιοψίας έδειξαν πως υπήρχαν «διάχυτες σοβαρού βαθμού αλλοιώσεις του …επιθηλίου του λάρυγγος» και ο θανών αποφάσισε να αντιμετωπίσει επεμβατικά τον όγκο με τη χρήση μικρολαρυγγοσκοπίου και ακτίνων laser co2 σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία. Κάποιους μήνες μετά εισήλθε στην ιδία ως άνω κλινική όπου και υποβλήθηκε από τον εναγόμενο ιατρό στην άνω επέμβαση (laser Χορδεκτομη).Την επομένη ημέρα εξήλθε από την κλινική, ενώ του συνέστησε να λαμβάνει ως φαρμακευτική αγωγή αντιβίωση για την αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής φλεγμονής. Ο θανών λίγες μέρες αργότερα άρχισε να δυσκολεύεται στην αναπνοή του, γεγονός που ανέφερε στον πρώτο εναγόμενο, όταν δε η δύσπνοιά του επιδεινώθηκε και τον επισκέφτηκε στο ιατρείο του για την καθιερωμένη παρακολούθηση, ο πρώτος εναγόμενος τον προέτρεψε να προβεί σε καρδιολογικό έλεγχο και να συνεχίσει την αντιβίωση. Στη συνέχεια ο θανών απεβίωσε από ασφυξία. Ειδικότερα, σύμφωνα με την ιατροδικαστική έκθεση διαπιστώθηκε ότι ο θάνατος του οφείλεται "σε απόφραξη ανώτερων αναπνευστικών οδών από οίδημα λάρυγγος σε έδαφος διηθητικού νεοπλάσματος, συνεπεία του οποίου προκλήθηκε ασφυκτικός θάνατος, ενώ η κατάσταση της καρδιάς του ήταν φυσιολογική.
Με βάση όσα προεκτέθηκαν, ο πρώτος εναγόμενος προεγχειρητικά ενήργησε σύμφωνα με τους αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης όπως θα ενεργούσε ο μέσος συνετός ιατρός ωτορινολαρυγγολόγος όσον αφορά τις απαραίτητες εξετάσεις στις οποίες έπρεπε να υποβληθεί ασθενής με παρόμοια κλινική εικόνα ενώ μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων της εξέτασης έκρινε ότι έπρεπε να υποβληθεί στη δεύτερη θεραπευτική μέθοδο αντιμετώπισης, που αποτελεί νεότερη χειρουργική τεχνική η οποία διατηρεί το λάρυγγα. Ωστόσο, επέδειξε αμέλεια ως προς τη μετεγχειρητική πορεία του άνω ασθενούς του, αφού κατά τους αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης έπρεπε κατά την έξοδό του από το νοσοκομείο μετά την άνω επέμβαση να του χορηγήσει εκτός από αντιβίωση και κορτιζόνη, όπως κατέθεσαν ενώπιον των ποινικών Δικαστηρίων ιατροί καθώς και ο ιατροδικαστής, ώστε να συντελέσει αποτελεσματικά στην αποτροπή του οιδήματος που τελικά έφραξε τον λάρυγγα του. Την αμέλεια του αυτή επιτείνει το γεγονός ότι άμεσα γνώριζε ότι το μεγαλύτερο μέρος του όγκου δεν μπόρεσε να το αφαιρέσει και παρέμενε στο λάρυγγα του ασθενούς του, με κίνδυνο να παρουσιάσει μετεγχειρητικό οίδημα λόγω επιμόλυνσης του χειρουργικού τραύματος, καθώς και ό,τι η δύσπνοια αποτελεί και τη συνήθη επιπλοκή του. Παρά τη γνώση του όμως αυτή, δεν προέβλεψε ότι η δύσπνοια ήταν επιπλοκή της χειρουργικής επέμβασης και συνέδεσε τη δύσπνοια με καρδιολογικά προβλήματα του ασθενούς προτρέποντας τον να επισκεφτεί καρδιολόγο. Τέλος, όφειλε να του συστήσει άμεση εισαγωγή σε νοσοκομείο διότι έχρηζε επείγουσας αντιμετώπισης λόγω έντονης δύσπνοιας, αντ’ αυτού όμως του συνέστησε να πάρει το αυτοκίνητό του και να μεταβεί στο ιατρείο του, ενέργεια ωστόσο που δεν πρόλαβε να εκτελέσει αφού μεσολάβησε ο θάνατός του.
Περαιτέρω αποδείχθηκε ότι η σχέση του πρώτου εναγομένου με την κλινική - δεύτερη εναγομένη, ήταν σχέση ελεύθερης συνεργασίας, με βάση αυτό και δεδομένου ότι η χειρουργική επέμβαση έλαβε χώρα στην κλινική, όπως εξάλλου συνομολογείται από τους διαδίκους, η εκ μέρους του ιατρού διενέργεια της χειρουργικής επέμβασης έγινε στα πλαίσια της ανωτέρω αναφερόμενης σχέσης συνεργασίας, έτσι συνάγεται ότι μεταξύ ιατρού και κλινικής υπήρχε σχέση πρόστησης. Συνακόλουθα η κλινική ως προστήσασα του ιατρού φέρει αντικειμενική ευθύνη για τις υπαίτιες και παράνομες παραλείψεις του. Έτσι, το Τριμελές Εφετείο υποχρέωσε αμφότερους τους εναγόμενους να καταβάλουν στις ενάγουσες, ολόκληρο καθένας τους, τα αναφερόμενα στο διατακτικό του ποσά, ως εύλογη χρηματική ικανοποίηση, λόγω της ψυχικής οδύνης που υπέστησαν από τον θάνατο του άνω συγγενούς τους. Η ιδιωτική κλινική ωστόσο προσέφυγε στον Άρειο Πάγο κατά της απόφασης του Εφετείου ζητώντας την αναίρεση της.
Επικαλούμενη την διάταξη του 559 αριθ.1 ισχυρίστηκε πως με την κρίση του αυτή το Εφετείο, παραβίασε, όσον αφορά την ίδια, ευθέως τις ουσιαστικού δικαίου διατάξεις των άρθρων 914, 922 ΑΚ, καθώς αρκέστηκε σε λιγότερα στοιχεία από όσα απαιτεί νόμος για την εφαρμογή των εν λόγω διατάξεων.
Ανάλυση Κρίσιμων Νομικών Ζητημάτων
Συναίνεση ασθενούς
Το θέμα της συναίνεσης του ασθενούς στην Ελλάδα ήταν σχετικά άγνωστο μέχρι το 1992. Το 1997 με την Ευρωπαϊκή Σύμβαση για τα ανθρώπινα δικαιώματα και τη Βιοϊατρική (σύμβαση του Οβιέδο), η οποία κυρώθηκε στην Ελλάδα με νόμο 26/19/1998 αποτελεί εσωτερικό ελληνικό δίκαιο και μάλιστα με αυξημένη τυπική ισχύ. Στα άρθρα 5 και 10 της σύμβασης καθιερώνεται το δόγμα του ενημερωμένου ασθενούς. Στον κώδικα ιατρικής δεοντολογίας τα άρθρα 11 και 12 αφορούν την συναίνεση του ασθενούς λεπτομερειακά. Κάθε άνθρωπος έχει δικαίωμα στην προσωπικότητα και στη προστατευμένη έκφραση της, πρέπει να αποφασίζει ο ίδιος τι θα συμβεί στο σώμα και στην υγεία του σε συνταγματικό επίπεδο κατοχυρώνεται στο άρθρο 5 παρ. 1 και 5 Σ. Έτσι, αφού κάθε ιατρική πράξη είναι μία παρέμβαση στο σώμα και στην υγεία, το δικαίωμα αυτοκαθορισμού του ασθενούς επιβάλει την συναίνεση του σε κάθε ιατρική πράξη. Για να αποφασίσει μόνος ο ασθενής, ο οποίος συνήθως δεν είναι ιατρός και δεν έχει την ειδική γνώση που απαιτείται όσον αφορά την ιατρική επιστήμη, πρέπει να υπάρξει έγκυρη ενημέρωση από την πλευρά του ιατρού για την κατάσταση της υγείας του και για την ιατρική πράξη στην οποία θα υποβληθεί ώστε να επιλέξει όσο το δυνατόν ορθότερα για τον εαυτό του.
Η ιατρική πράξη η οποία διενεργείται χωρίς τη συναίνεση του ενημερωμένου ασθενούς είναι καταρχήν αυθαίρετη πράξη και μπορεί να χαρακτηριστεί και ως παράνομη πράξη, εφόσον προσβάλλει το δικαίωμα του αυτοκαθορισμού του ασθενούς και κατ’ επέκταση συνιστά προσβολή της προσωπικότητάς του. Αυτό προκύπτει και από τις παραπάνω διατάξεις της σύμβασης του ΟΒιέδο αλλά και από την προστασία της προσωπικότητας που ορίζει το Σύνταγμα. Ωστόσο υπάρχουν δύο απόψεις σχετικά με την προσβολή που υφίσταται ο ασθενής από την αυθαίρετη ιατρική πράξη, η μία αναφέρει ότι αντικείμενο της προσβολής είναι το ίδιο το σώμα και η υγεία ενώ άλλη ότι προσβάλλεται ο αυτοκαθορισμός του ασθενούς.
Για να χαρακτηριστεί μία ιατρική αυθαίρετη πράξη, ως παράνομη ο γιατρός που κάνει την αυθαίρετη ιατρική πράξη τοποθετεί τον εαυτό του στην θέση του εγγυητή της υγείας του ασθενούς. Αναλαμβάνει κάθε κίνδυνο από αυτή την ιατρική πράξη, ευθύνεται για κάθε βλάβη, η οποία θα προκύψει από αυτήν, ακόμη και αν δεν ευθύνεται ο ίδιος του με σφάλμα αλλά η βλάβη οφείλεται σε τυχηρό γεγονός. Και αυτό διότι κάθε ιατρική πράξη ενέχει μία επικινδυνότητα λόγω της φύσης της ιατρικής επιστήμης, η οποία επιτρέπεται να ενεργοποιείται μόνο εφόσον συναινεί ο ασθενής. Αν ο ασθενής δεν έχει συναινέσει ο κίνδυνος αυτός αναλαμβάνεται από τον ιατρό είτε ευθύνεται είτε όχι.
Για να είναι έγκυρη η ενημέρωση του ασθενούς ο ιατρός πρέπει να τον ενημερώσει για όλους τους κινδύνους που ενέχει η συγκεκριμένη ιατρική πράξη. Η ενημέρωση είναι προϋπόθεση του κύρους της συναίνεσης του ασθενούς. Δεν υπάρχει η συναίνεση στην ιατρική πράξη αν δεν υπάρχει έγκυρη ενημέρωση. Αν η ενημέρωση δεν είναι πλήρης ή αν έχουν παραλειφθεί τμήματα της, η συναίνεση δεν ισχύει και ιατρική πράξη είναι αυθαίρετη άρα και παράνομη. Η συναίνεση του ασθενούς δεν είναι δικαιοπραξία με βάση τον ΑΚ. Θα μπορούσε να είναι μία οιονεί δικαιοπραξία ή μία απλή υλική πράξη. Επειδή όμως ο νόμος μιλάει για ακύρωση της συναίνεσης ρητά στο άρθρο 12 του κώδικα ιατρικής δεοντολογίας (εφεξής ΚΙΔ), σωστότερο είναι η οιονεί δικαιοπραξία με βάση το νόμο στο ίδιο άρθρο
Η ικανότητα του ασθενούς για συναίνεση δεν ορίζεται ρητά στο άρθρο 12 του κώδικα ιατρικής δεοντολογίας αλλά συνδέεται με την ικανότητα για δικαιοπραξία. Σημαντικό ρόλο κατέχει η έλλειψη συνείδησης του ασθενούς είτε λόγω προβλήματος ψυχιατρικής φύσεως είτε λόγω παροδικής της απώλειας. Στην περίπτωση της παροδικής απώλειας, αν η ιατρική πράξη δεν είναι επείγουσα, ο ιατρός θα πρέπει να περιμένει να επανέλθει ο ασθενής ώστε να δώσει ή όχι τη συναίνεσή του. Σε περίπτωση επείγουσας ιατρικής πράξης, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί η παροδική απώλεια με ανικανότητα ή αδυναμία συναίνεσης. Σε περίπτωση ανικανότητας, αν δεν υπάρχει δικαστικός συμπαραστάτης το λόγο έχουν οι οικείοι του ασθενούς, τους οποίους ορίζει το άρθρο 1 του ΚΙΔ χωρίς όμως να δίνει λύση σε συχνά πρακτικά φαινόμενα, όπως τι γίνεται σε περίπτωση διαφωνίας των οικείων. Ωστόσο, ένα τέτοιο συμβάν μπορεί να αντιμετωπιστεί με την αδυναμία συναίνεσης που ορίζει το άρθρο 12 παρ. 3 του ΚΙΔ. Στην περίπτωση που κάποιος είναι ικανός για συναίνεση αλλά βρίσκεται σε αδυναμία όπως η κατάσταση λιποθυμίας, και πρόκειται για επείγουσα ιατρική πράξη ο ιατρός μπορεί να προσφύγει στους οικείους του ή να επέμβει μόνος του χωρίς να ρωτήσει στο πλαίσιο του καθήκοντός του και να αναλάβει την ευθύνη της ιατρικής πράξης. Το σοβαρότερο κριτήριο είναι το πόσο επείγουσα θεωρείται η κατάσταση του ασθενούς και το ιατρικώς ορθό που πρέπει να πράξει ο ιατρός.
Όσον αφορά την απόδειξη της συναίνεσης του ασθενούς, σχετίζεται αρχικά με το βάρος της απόδειξης. Σύμφωνα με την θεωρία της προσβολής της προσωπικότητας το βάρος απόδειξης το έχει ο ασθενής, ο οποίος πρέπει να αποδείξει ή ότι δεν είχε συναινέσει στην ιατρική πράξη ή ότι δεν είχε ενημερωθεί επαρκώς από τον ιατρό, διότι αν είχε λάβει πλήρη ενημέρωση η απόφασή του θα ήταν διαφορετική. Στις περισσότερες ιατρικές πράξεις υπογράφονται χαρτιά τα οποία ονομάζονται έντυπα συναίνεσης ωστόσο σημαντικό ρόλο παίζει η διατύπωση του εγγράφου αυτού. Στο άρθρο 11 του ΚΙΔ δίνεται μια πολύ ευρεία έννοια της ενημέρωσης. Η ενημέρωση ως περιεχόμενο της σύμβασης θα πρέπει να περιλαμβάνει την φύση, τον σκοπό, το αναμενόμενο όφελος και τους κινδύνους της ιατρικής πράξης. Κατά γενική ομολογία το θέμα της απόδειξης της συναίνεσης παραμένει στις περισσότερες περιπτώσεις δυσαπόδεικτο.
Ιατρική πράξη
Το άρθρο 1 παρ. 1 του ΚΙΔ ορίζει την ιατρική πράξη ως “ πράξη που έχει ως σκοπό της με οποιαδήποτε επιστημονική μέθοδο πρόληψη, διάγνωση, θεραπεία και αποκατάσταση της υγείας του ανθρώπου”. Ιατρική πράξη είναι κάθε ενέργεια ή παράλειψη του ιατρού αναφορικά με συγκεκριμένο πρόσωπο, το οποίο είναι αποδέκτης υπηρεσιών που συνδέονται με την επαγγελματική ιδιότητα του γιατρού. Οι ιατρικές πράξεις μπορούν να χωριστούν σε επεμβατικές-μη επεμβατικές (παραδείγματος χάρη συνταγογράφηση) αλλά και σε θεραπευτικές-μη θεραπευτικές πράξεις. Οι πρώτες κατευθύνονται στην αποκατάσταση ή στην διατήρηση της καλής υγείας και οι δεύτερες δεν επιβάλλονται από ιατρικούς λόγους ούτε αποσκοπούν στην θεραπεία, όπως είναι για παράδειγμα η καθαρά αισθητικές επεμβάσεις.
Υπάρχουν δύο θεωρίες της ιατρικής πράξης σε σχέση με το αν είναι νόμιμη η παράνομη παρέμβαση στην σωματική ακεραιότητα και υγεία. Ιστορικά η πρώτη που υποστηρίχθηκε είναι η άποψη ότι κάθε ιατρική παρέμβαση ασχέτως από το αν είναι αναγκαία ή εκτελέστηκε χωρίς σφάλμα, εφόσον παρεμβαίνει στη σωματική ακεραιότητα και υγεία πρέπει να θεωρηθεί κατά την έννοια του ΑΚ 929 βλάβη του σώματος ή της υγείας του προσώπου. Προϋπόθεση για να αρθεί ο παράνομος χαρακτήρας της επέμβασης είναι η έγκυρη συναίνεση του ασθενούς. Το πρόβλημα με τη συγκεκριμένη θεωρία ανάγεται στο γεγονός πως κάθε ιατρική πράξη χαρακτηρίζεται ως παράνομη εξαρχής και εξομοιώνεται με κάθε υπαίτιο τραυματισμό ενώ στην πραγματικότητα διενεργείται στα πλαίσια της ιατρικής επιστήμης. Ωστόσο είναι ευνοϊκή για τον ασθενή καθώς σε περίπτωση ζημίας του που συνδέεται αιτιωδώς με την ιατρική πράξη ευθύνεται ο ιατρός που αναλαμβάνει το σύνολο του θεραπευτικού κίνδυνο ακόμη κι αν δεν υπήρξε κανένα άλλο σφάλμα ή αν η ζημιά οφείλεται σε τυχαίο και απρόβλεπτο γεγονός. Επίσης το βάρος της απόδειξης για το αν η συναίνεση ήταν έγκυρη το έχει ο ιατρός, ο οποίος πρέπει να αποδείξει ότι υπήρχε συναίνεση ώστε να είναι λόγος άρσης του παράνομου με το οποίο βαρύνεται.
Στην δεύτερη θεωρία υποστηρίζεται πως η ιατρική επέμβαση αυτή καθαυτή δεν συνιστά εξαρχής παράνομη βλάβη του σώματος ή της υγείας όταν επιβάλλεται για λόγους θεραπευτικής αναγκαιότητας. Ωστόσο η διενέργεια της ιατρικής πράξης χωρίς την έγκυρη συναίνεση του ασθενούς είναι παράνομη, ως παράνομη προσβολή της προσωπικότητάς σύμφωνα με το άρθρο ΑΚ 57 το οποίο επεκτείνεται στην ελευθερία κάθε προσώπου να λαμβάνει αποφάσεις σε σχέση με το σώμα και την υγεία του. Ωστόσο από την σκοπιά της αστικής ευθύνης είναι αβέβαια τα έννομα αποτελέσματα που θα επιφέρει μια τέτοια αγωγή, αν αναλογιστούμε ότι η βάση της αγωγής θα είναι η προσβολή της προσωπικότητας καθώς και ό,τι ο ασθενής δύναται να έχει μόνο χρηματική αξίωση ικανοποίησης για την ψυχική οδύνη που το προκλήθηκε σε σχέση με το σώμα και την υγεία του. Αξιώσεις αποκατάστασης που αφορούν περιουσιακή και ειδική ζημία λόγω των βλαβών που μπορεί να υπέστη, δύσκολα μπορούν να ικανοποιηθούν. Επίσης, στην περίπτωση αυτή ο ασθενής είναι αυτός που φέρει το βάρος απόδειξης για τη μη έγκυρη συναίνεσή του λόγω ελλιπούς ή μη επαρκούς ενημέρωσης του από τον ιατρό, η οποία αντιστοιχεί στην προϋπόθεση του παράνομου της προσβολής του ΑΚ 57.
Ιατρικό σφάλμα
Ως ιατρικό σφάλμα ορίζεται μία συμπεριφορά του ιατρού που υπολείπεται της επιβαλλόμενης επιμέλειας, συνηθέστερα επειδή ο ιατρός δεν τηρεί τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης. Το ιατρικό σφάλμα αποτελεί τον βασικό νόμιμο λόγο ευθύνης. Η γενική αυτή έννοια του ιατρικού σφάλματος περιλαμβάνει και την υπαιτιότητα του ιατρού. Οι υποχρεώσεις του ιατρού εντάσσονται στις ενοχές μέσων και όχι αποτελέσματος. Πιο συγκεκριμένα, ο ιατρός δεν οφείλει να επιτύχει ένα ορισμένο αποτέλεσμα αλλά μόνο να επιδείξει μία ορισμένη συμπεριφορά που συμφωνεί με τα πρότυπα της ιατρικής επιστήμης .Δεν υποχρεούται να θεραπεύσει τον ασθενή ούτε να αποκλείσει οποιαδήποτε αρνητική συνέπεια από μία ιατρική πράξη. Οφείλει μία συμπεριφορά σύμφωνη προς ορισμένα πρότυπα και ακριβώς η μη τήρηση αυτών των προτύπων καθορίζει το ιατρικό σφάλμα. Μόνο το αρνητικό αποτέλεσμα δεν αρκεί για να μετακυλιστεί η ευθύνη στον ιατρό. Η ratio αυτής της θεώρησης βρίσκεται στο γεγονός πως οι κίνδυνοι δεν είναι πλήρως ελέγξιμοι από τον ιατρό, η ασθένεια και ο οργανισμός είναι απρόβλεπτα, μία καθ’ όλα σωστή ιατρική πράξη ούτε είναι βέβαιο πως θα θεραπεύσει πλήρως τον ασθενή ούτε ότι δεν θα επιφέρει κάποια άλλη επιπλοκή. Το ιατρικό σφάλμα αφορά το αν υπήρξε ή όχι η πρότυπη ιατρική συμπεριφορά.
Το ιατρικό σφάλμα θεμελιώνει τόσο την ενδοσυμβατική όσο και την αδικοπρακτική ευθύνη του ιατρού, πρόκειται για περίπτωση συρροής δικαιοπρακτικής και αδικοπρακτικής ευθύνης. Το ιατρικό σφάλμα μπορεί να ενταχθεί στο άρθρο 914 ΑΚ ως παράνομη συμπεριφορά αλλά όχι ως προσβολή απόλυτου δικαιώματος δηλαδή της ζωής ή της σωματικής ακεραιότητας διότι η ιατρική πράξη όπως αναφέρθηκε παραπάνω δε μπορεί να χρωματιστεί από το αποτέλεσμα της, ως παράνομη. Η παρανομία της συμπεριφοράς του ιατρού θεμελιώνεται από τη νομολογία κατά πρώτο λόγο σε παραβίαση διατάξεων του νόμου. Το ιατρικό σφάλμα δεν ορίζεται με ρητή διάταξη, υπάρχουν όμως διατάξεις που προσδιορίζουν τις υποχρεώσεις του ιατρού και ειδικότερα την υποχρέωση του να τηρεί τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης όπως το άρθρο 3 παρ.3 του ΚΙΔ, το οποίο μπορεί να θεωρηθεί προστατευτικός νόμος κατά την έννοια της ΑΚ 914. Ωστόσο κατά την ερμηνεία της ΑΚ 914 παρανομία δε συνιστά μόνο η συμπεριφορά ενός προσώπου που αντίκειται σε διάταξη νόμου αλλά και συμπεριφορά που παραβιάζει τις υποχρεώσεις επιμέλειας την οποία οφείλει να επιδεικνύει κάθε κοινωνός για την αποφυγή ζημιάς σε αγαθά άλλων προσώπων, θεωρία διευρυμένου παρανόμου. Το δίκαιο από μόνο του αποδοκιμάζει την αμελή συμπεριφορά και το ιατρικό σφάλμα είναι μία τέτοια συμπεριφορά. Η υποχρέωση επιμέλειας κάθε ιατρού θα κριθεί με βάση το πρότυπο του μέσου συνετού και επιμελούς ιατρού της συγκεκριμένης ειδικότητας. Εδώ υπάρχει διπλή λειτουργία της αμέλειας: Στην ίδια εξωτερική συμπεριφορά που είναι η παραβίαση των κανόνων της ιατρικής υποχρεωτικά ενυπάρχουν και οι δύο προϋποθέσεις της αστικής ευθύνης που είναι η παρανομία, στη συγκεκριμένη περίπτωση η αμέλεια ως διευρυμένο παράνομο και η αμέλεια ως υπαιτιότητα.
Ο γενικός ορισμός του ιατρικού σφάλματος θέτει το πρόβλημα της εξειδίκευσης των κριτηρίων ως προς την αμέλεια του ιατρού. Η πρώτη εξειδίκευση του κριτηρίου σχετίζεται με το μέσο συνετό ιατρό της ειδικότητάς, που τηρεί τους κανόνες της επιστήμης του. Ωστόσο οι κανόνες της ιατρικής επιστήμης δεν είναι ακριβείς λόγω της φύσης της επιστήμης, η οποία δεν είναι ούτε κανονιστική ούτε δεοντολογική. Δεν υπάρχουν δεσμευτικοί κανόνες, ούτε ο ΚΙΔ περιλαμβάνει κανόνες, θέτει τον περιορισμό να ακολουθούνται κανόνες γενικά παραδεκτοί και να παραλείπονται οι μέθοδοι για τις οποίες δεν υπάρχει επαρκή επιστημονική τεκμηρίωση. Η δεύτερη εξειδίκευση που υπερτερεί στην σύγχρονη θεωρία της ιατρικής ευθύνης για το κριτήριο της αμέλειας, είναι τα standards του ιατρικού επαγγέλματος. Το ιατρικό standard είναι ένα μέτρο ορθής συμπεριφοράς, που στην ιατρική επιστήμη είναι το πρότυπο επιμέλειας, υπονοεί το μέσο συνετό ιατρό αλλά κυρίως είναι η συμπεριφορά που επιδεικνύει ο ιατρός με βάση τη γνώση και την εμπειρία του σε συνάρτηση με τα πορίσματα της ιατρικής βασισμένα σε ενδείξεις. Το standard έχει δυναμικό χαρακτήρα σε σχέση με τον κανόνα που είναι αμετακίνητος. Αμέλεια με βάση αυτό το κριτήριο, είναι η συμπεριφορά του ιατρού, η οποία αποκλίνει προς τα κάτω από το επιβαλλόμενο πρότυπο ποιότητας. Η ιατρική των standards αντιστοιχεί στη βασισμένη σε ενδείξεις ιατρική επιστήμη, στην οποία εντάσσονται γενικοί και αποδεκτοί τρόποι ενέργειας, με βάση την ιατρική γνώση, την οργανωμένη επιστημονική και κλινική έρευνα. Συνδέεται συνήθως με τα πρωτόκολλα κλινικής πράξης και τις κατευθυντήριες οδηγίες, οι οποίες είναι συστάσεις χωρίς όμως δεσμευτικότητα, αφού κάθε περιστατικό απαιτεί διαφορετική αντιμετώπιση. Η τρίτη εξειδίκευση κριτηρίου αφορά την επιμέλεια του ιατρού στην συγκεκριμένη περίπτωση και στον συγκεκριμένο ασθενή. Αμελής εδώ χαρακτηρίζεται ο ιατρός που δεν έπραξε αυτό που επέβαλε το συμφέρον της υγείας του ασθενούς ενώ επιμελής είναι αυτός που προβαίνει στις απαραίτητες ενέργειες που κρίνονται ωφέλιμες για τον ασθενή, ασχέτως αν δεν ακολουθεί συνήθη επαγγελματική πρακτική ή κάποιο ιατρικό standard. Στο άρθρο 3 παρ. 3 του ΚΙΔ, ρητά αναφέρεται ότι ο ιατρός οφείλει να επιλέγει τη μέθοδο θεραπείας η οποία κατά την κρίση του υπερτερεί έναντι των άλλων, για το συγκεκριμένο ασθενή, σταθμίζοντας την ωφέλεια της ιατρικής πράξης.
Με βάση τις παραπάνω εξειδικεύσεις του κριτηρίου της αμέλειας, η προσέγγιση για το ιατρικό λάθος πρέπει να περιλαμβάνει τον συνδυασμό του μέσου συνετού ιατρού της ειδικότητάς, το κριτήριο του standard αλλά και το συμφέρον του ασθενούς στην κάθε συγκεκριμένη περίπτωση. Επίσης στον παραπάνω συνδυασμό κυρίαρχο ρόλο έχει η αξιολόγηση της ιατρικής συμπεριφοράς με βάση το συμφέρον της υγείας του συγκεκριμένου ασθενούς. Διότι οι ασάφειες που προκύπτουν από κάθε κριτήριο ξεχωριστά μπορούν να λυθούν με βάση την στάθμιση κινδύνων-οφέλους του ασθενή από τον γιατρό. Είναι κοινός τόπος πως μια ιατρική πράξη δεν είναι ποτέ άμοιρη κινδύνου, είναι νόμιμη όταν το όφελος υπερτερεί των κινδύνων. Ολόκληρη σχεδόν η ιατρική επιστήμη βασίζεται στη στάθμιση των κινδύνων με το όφελος που θα αποκομίσει ο ασθενής από την ιατρική πράξη. Επομένως η έννοια του σφάλματος μπορεί να οριστεί ως μία συμπεριφορά η οποία διαταράσσει την ορθή αναλογία κινδύνων και οφέλους που υπάρχει σε μία ιατρική πράξη.
Διάταξη του Αστικού Κώδικα που ανεφύησε από τα πραγματικά περιστατικά της υπόθεσης
ΑΚ 922: Ευθύνη του προστήσαντος
Ο Αστικός Κώδικας στο άρθρο 922 ορίζει πως «ο κύριος ή ο προστήσας κάποιον άλλον,σε μια υπηρεσία ευθύνεται για την ζημιά που ο υπηρέτης ή ο προστηθείς προξένησε σε τρίτον παράνομα κατά την υπηρεσία του». Για την εφαρμογή αυτής της διατάξεως απαιτείται η συνδρομή τριών προϋποθέσεων. Πρώτον η ύπαρξη σχέσης προστήσεως, δεύτερον παράνομη πράξη του προστηθέντος που επιφέρει ζημιά σε τρίτο και τέλος η πράξη αυτή από τον προστηθέντα να έγινε κατά την διεκπεραίωση της υπόθεσης του προστήσαντος. Η ύπαρξη σχέσης προστήσεως μεταξύ του ζημιώσαντος και του κυρίου της υπόθεσης είναι αναγκαίος όρος για την ίδρυση της ΑΚ 922 ενώ αδιάφορο είναι το είδος της σχέσης που τους ενώνει ή αν υπάρχει αμοιβή ή όχι. Ο προστήσας όσο και ο προστηθείς μπορεί να είναι φυσικά ή νομικά πρόσωπα. Όσον αφορά τη ζημία του προστηθέντος αρκεί να είναι παράνομη ενώ υπαιτιότητα δεν φαίνεται να απαιτείται. Η επιφέρουσα ζημιά σε τρίτο, με πράξη του προστηθέντος πρέπει να επιχειρείται όταν ο προστήσας βρίσκεται εν ώρα υπηρεσίας, δηλαδή να υπάρχει σύνδεση με την δραστηριότητα την οποία αναπτύσσει ο προστηθείς κατά την διεκπεραίωση του πρώτου καθώς και ότι η ζημιογόνος συμπεριφορά του τελευταίου πρέπει να τελεί σε εσωτερική σχέση προς την δραστηριότητα αυτή. Κατάχρηση της σχέσης προστήσεως υπάρχει όταν η ζημιογόνος πράξη του προστηθέντος λαμβάνει χώρα εντός των ορίων των καθηκόντων του αλλά κατά παράβαση των εντολών και οδηγιών του προστήσαντος.
Εφόσον συντρέχουν οι παραπάνω προϋποθέσεις ιδρύεται γνήσια αντικειμενική ευθύνη εις βάρος του προστήσαντος προς αποκατάσταση της ζημιάς που υπέστη ο τρίτος από την άδικη πράξη του προστηθέντος. Η αποζημίωση καλύπτει θετική και αποθετική ζημία που βρίσκεται σε αιτιώδη συνάφεια προς την αδικοπραξία. Η ευθύνη του προστήσαντος είναι πρόσθετη και βαίνει παράλληλα προς την ευθύνη του προστηθέντος σύμφωνα με την ΑΚ 914. Προστήσας και προστηθείς ευθύνονται έναντι του ζημιωθέντος εις ολόκληρον κατά την ΑΚ 926.
Ο όρος ιδιωτική κλινική που χρησιμοποιείται από το νόμο αναφέρεται σε κάθε είδους υγειονομική μονάδα που δεν ανήκει στο κράτος και παρέχει υπηρεσίες υγείας και νοσηλείας ασθενών. Υπάρχει σύμβαση ιατρικής αγωγής όταν ο ασθενής εισάγεται σε ιδιωτικό θεραπευτήριο. Η σύμβαση ιατρικής αγωγής μπορεί να είναι ενιαία ή συνολική και συνάπτεται με το θεραπευτήριο. Μπορεί όμως η σύμβαση αυτή να είναι και τμηματική δηλαδή ο ασθενής να συμβάλλεται με συγκεκριμένο ιατρό, ο οποίος διενεργεί την ιατρική πράξη που αποτελεί το αντικείμενο της σύμβασης στις εγκαταστάσεις ορισμένου ιδιωτικού θεραπευτηρίου ως εξωτερικός συνεργάτης της. Εδώ αντισυμβαλλόμενος του ασθενή είναι μόνο ο ιατρός, ο οποίος αναλαμβάνει συμβατικά την διεκπεραίωση της ιατρικής πράξης έναντι του ασθενούς ενώ το ιδιωτικό θεραπευτήριο αναλαμβάνει την υποχρέωση να παράσχει το αναγκαίο για την ιατρική πράξη προσωπικό εξοπλισμό και υλικά στον ιατρό. Ωστόσο κρατούσα είναι η άποψη ότι υπάρχει σχέση πρόστησης σύμφωνα με την ΑΚ 922 και όταν ο ιατρός δεν είναι εργαζόμενος στο ιδιωτικό θεραπευτήριο αλλά είναι απλός εξωτερικός συνεργάτης με σχέση χαλαρής συνεργασίας. Αδιάφορο είναι το αν η σύμβαση μεταξύ ιατρού και κλινικής είναι σύμβαση εργασίας, σύμβαση έργου ή παροχής ανεξάρτητων υπηρεσιών. Η σχέση πρόστησης θεμελιώνεται κατά την νομολογία στην παροχή γενικών οδηγιών από το θεραπευτήριο στον ιατρό αναφορικά με τον τόπο και τον χρόνο διενέργειας ιατρικών πράξεων εντός του θεραπευτηρίου διότι λόγω της φύσης της ιατρικής επιστήμης ο ιατρός δεν υπόκειται σε υποδείξεις και οδηγίες σχετικά με την άσκηση των ιατρικών καθηκόντων του. Αυτό διαφαίνεται και από το γεγονός ότι είναι αρκετό στην αγωγή του ο ζημιωθείς για τη διαδικαστική πληρότητα της αγωγής του ,να αποδείξει απλά πως οι ιατρικές πράξεις έλαβαν χώρα στις εγκαταστάσεις του ιδιωτικού θεραπευτηρίου με τη χρήση του προσωπικού και των υποδομών του, χωρίς να αναφέρεται στην έννομη σχέση μεταξύ ιατρού και ιδιωτικού θεραπευτηρίου, επιβεβαιώνοντας πως η μορφή της σχέσης είναι αδιάφορη για την θεμελίωση της ευθύνης. Η ευθύνη του ιδιωτικού θεραπευτηρίου επίσης θεμελιώνεται στο όφελος που αποκομίζει ο επιχειρηματίας του θεραπευτηρίου από την δραστηριότητα του ιατρού διευρύνοντας τα κέρδη του, επομένως κρίνεται λογικό να βαρύνεται από τα επιζήμια αποτελέσματα της δραστηριότητας του. Επίσης όταν μια ιατρική πράξη λαμβάνει χώρα σε ιδιωτικό θεραπευτήριο είναι αυταπόδεικτο πως ο ιατρός δεν χρησιμοποιεί αυθαίρετα τις εγκαταστάσεις του ιδιωτικού θεραπευτηρίου αλλά γίνεται με βάση κάποια σχέση μεταξύ του, ασχέτως αν είναι χαλαρής συνεργασίας, το γεγονός αυτό είναι αρκετό για να καταφανθεί σχέση πρόστησης. Στο πλαίσιο αυτό η ευθύνη του επιχειρηματία της κλινικής από τη σχέση της πρόστησης με συνεργαζόμενο με την κλινική ιατρό δημιουργείται από την αμελή συμπεριφορά του ιατρού τόσο κατά την παροχή του ιατρικού του έργου εντός της κλινικής όσο και εκτός αυτής, εφόσον πρόκειται για ιατρικές οδηγίες συναφείς και αμέσως συνεχόμενες με την επέμβαση ή την θεραπεία που προηγήθηκαν στο χώρο της κλινικής. Συνεπώς, η ευθύνη από την πρόστηση καλύπτει και το απόλυτα αναγκαίο στάδιο της αποθεραπείας, όπως είναι και το μετεγχειρητικό στάδιο χειρουργικής επέμβασης υπό την προϋπόθεση όμως ότι μεταξύ της ζημιογόνου ενέργειας του προστηθέντος και της υπηρεσίας του υπάρχει εσωτερική συνάφεια, με την έννοια ότι η αδικοπραξία δεν θα ήταν δυνατό να τελεσθεί χωρίς την πρόστηση ή ότι η τελευταία υπήρξε το αναγκαίο μέσο για τη διάπραξη της. Δηλαδή, ο προστήσας ευθύνεται και για κάθε πράξη του προστηθέντος, της οποίας η εκτέλεση κατέστη δυνατή στον τελευταίο, λόγω ακριβώς της θέσης του, των ευκαιριών τις οποίες αυτή (πρόστηση) του παρείχε να χρησιμοποιήσει για άλλο σκοπό, τα τεθέντα στη διάθεσή του μέσα, και γενικότερα όταν η υπηρεσία του προστηθέντος αποτέλεσε το αναγκαίο μέσο προς επιχείρηση της ζημιογόνου πράξης.
Κρίση του δικαστηρίου
Ωστόσο η έννοια της πρόστησης είναι νομική και συνεπώς υπόκειται στον έλεγχο του Αρείου Πάγου, η κρίση για το αν τα πραγματικά περιστατικά της ως άνω απόφασης που έγιναν δεκτά από το Εφετείο, συνιστούν όντως την έννοια της πρόστησης μεταξύ ιατρού και ιδιωτικού θεραπευτρίου. Πρέπει να αποδειχθεί αν όντως μεταξύ της ζημιογόνου ενέργειας του προστηθέντος και της υπηρεσίας του υπάρχει εσωτερική συνάφεια, με την έννοια ότι η αδικοπραξία δεν θα ήταν δυνατό να τελεσθεί χωρίς την πρόστηση ή ότι η τελευταία υπήρξε το αναγκαίο μέσο για τη διαπραξη της.
Ο Άρειος Πάγος αναίρεσε την απόφαση του Τριμελούς Εφετείου Θεσσαλονίκης κατά τα κεφάλαια που αφορούσαν την ευθύνη της εναγομένης ιδιωτικής κλινικής καθώς επίσης, κράτησε και δίκασε ο ίδιος την υπόθεση ως προς την ανωτέρω εφεσίβλητη απορρίπτοντας την αγωγή που την αφορούσε ως εναγόμενη διατάσσοντας την επιστροφή του παραβόλου και τέλος καταδίκασε τις αναιρεσίβλητες στην πληρωμή των δικαστικών εξόδων.
Η απόφαση του αυτή στηρίχθηκε στο γεγονός πως ο θεράπων ιατρός, ο οποίος είχε πελάτη τον θανόντα ασθενή τον οποίο χειρούργησε στην κλινική της, στο προεγχειρητικό και εγχειρητικό στάδιο, τα οποία άμεσα συνδέονται με την σχέση πρόστησης του με το ιδιωτικό θεραπευτήριο ενήργησε σύμφωνα με τους αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης όπως θα ενεργούσε ο μέσος συνετός γιατρός ωτορινολαρυγγολόγος. Η αμέλεια του θεράποντος ιατρού έλαβε χώρα, σύμφωνα με τα πραγματικά περιστατικά κατά το χρονικό στάδιο που συνέχισε να παρακολουθεί τον ασθενή εκτός, μετέπειτα και από το στάδιο της αποθεραπείας. Συνεπώς, αφού οι παραλείψεις αυτές έγιναν κατά την παροχή πρόσθετων ιατρικών υπηρεσιών στο πλαίσιο επιπλοκής που εμφάνισε ο ασθενής λόγω της αμελούς συμπεριφοράς του ιατρού μετά την έξοδο από την κλινική, δεν υπάρχει εσωτερική συνάφεια μεταξύ της ζημιογόνου ενέργειας του προστηθέντος και της κλινικής, με αποτέλεσμα να μην ευθύνεται η τελευταία για τις ανωτέρω παραλείψεις του θεράποντος ιατρού.
Σύμφωνα με τη νομολογία που έχει διαμορφωθεί η σχέση πρόστησης μεταξύ θεράποντα ιατρού και ιδιωτικού θεραπευτηρίου θεμελιώνεται με την αναφορά περιστατικών χωρίς να βαρύνεται ο ασθενής με την απόδειξη συγκεκριμένης έννομης μεταξύ τους σχέσης στην αγωγή του ενώ αρκεί η ύπαρξη μιας χαλαρής σχέσης συνεργασίας. Η λογική αυτής της κατεύθυνσης ανάγεται στην δυνατότητα αποζημίωσης του ασθενή ή των οικείων του από μία επιζήμια ιατρική πράξη που έθεσε σε κίνδυνο το υπέρτατο αγαθό της ζωής ή της σωματικής ακεραιότητας του ασθενούς. Παρ’ όλα αυτά η ευθύνη του προστήσα δε μπορεί να διευρύνεται πέρα από το αν η πρόστηση υπήρξε το αναγκαίο μέσο για τη διάπραξη της αδικοπραξίας ούτε να ξεπερνάει το λογικό χρονικό όριο της αποθεραπείας που είναι αναγκαία για τον ασθενή στο μετεγχειρητικό στάδιο, το οποίο κρίνεται κατά περίπτωση, διότι τότε θα είχαμε υπέρβαση σχετικά με την ευθύνη της υπαίτιας και παράνομης συμπεριφοράς.
Βιβλιογραφία Κατερίνα Φουντεδάκη, Παραδόσεις Αστικής Ιατρικής Ευθύνης, Νομική Βιβλιοθήκη, 2018 Σημειώσεις από το προσωπικό μου αρχείο του διακλαδικού σεμιναρίου «Δίκαιο της Ιατρικής Ευθύνης» χρησιμοποιήθηκαν επικουρικά.
Χάρις Αναγνωστοπούλου, Τριτοετής φοιτήτρια Νομικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου, Πτυχιούχος του τμήματος Ελληνικής Φιλολογίας της Φιλοσοφικής Σχολής Ιωαννίνων, Μέλος της ομάδας Σχολιασμού Δικαστικών Αποφάσεων του The Law Project.
Comments